نموذج الموافقة على التطبيب عن بعد

الغرض: الغرض من هذا النموذج هو الحصول على موافقتك على استشارة التطبيب عن بعد مع طبيبنا.

طبيعة الاستشارة الطبية عن بعد: يتضمن التطبيب عن بعد استخدام وسائل الاتصال الصوتية أو المرئية أو غيرها من الاتصالات الإلكترونية للتفاعل معك والتشاور مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك و/أو مراجعة معلوماتك الطبية لغرض التشخيص والعلاج والمتابعة و/أو أو التعليم.  خلال الاستشارة الطبية عن بعد

ستتم مناقشة تفاصيل التاريخ الطبي والفحوصات والأشعة السينية والاختبارات مع المتخصصين الآخرين في مجال الصحة من خلال استخدام الفيديو التفاعلي والصوت وتكنولوجيا الاتصالات.

قد يتم إجراء فحص جسدي لك

قد يتواجد فني غير طبي في استوديو التطبيب عن بعد للمساعدة في نقل الفيديو

قد يتم أخذ تسجيلات الفيديو والصوت و/أو الصور منك أثناء الإجراء أو الخدمة.

المخاطر والفوائد والبدائل: تشمل فوائد التطبيب عن بعد الوصول إلى المتخصصين الطبيين والمعلومات الطبية الإضافية والتعليم دون الحاجة إلى السفر خارج مجتمع الرعاية الصحية المحلي الخاص بك. من المخاطر المحتملة للتطبيب عن بعد أنه بسبب حالتك الطبية المحددة، أو بسبب مشاكل فنية، قد تظل الاستشارة وجهًا لوجه ضرورية بعد موعد التطبيب عن بعد. بالإضافة إلى ذلك، في حالات نادرة، قد تفشل بروتوكولات الأمان مما يتسبب في انتهاك خصوصية المريض. البديل عن الاستشارة الطبية عن بعد هو الزيارة وجهاً لوجه مع الطبيب.

حقوق المريض: 

تنطبق أيضًا القوانين التي تحمي الخصوصية وسرية المعلومات الطبية بما في ذلك (HIPPA) على التطبيب عن بعد. يرجى ملاحظة أنه لا يتم تسجيل جميع الاتصالات وتخزينها. لا يجوز نشر أي صور أو معلومات يمكن التعرف عليها من قبل المريض من استشارة التطبيب عن بعد للباحثين أو الكيانات الأخرى دون موافقتك.

 لدي الحق في حجب أو سحب موافقتي على استخدام التطبيب عن بعد أثناء رعايتي في أي وقت، دون التأثير على حقي في الرعاية أو العلاج في المستقبل. 

 لدي الحق في فحص جميع المعلومات التي تم الحصول عليها وتسجيلها في سياق تفاعل التطبيب عن بعد وقد أتلقى نسخًا من هذه المعلومات مقابل رسوم معقولة.

بتوقيعي على هذا النموذج، أفهم ما يلي:

أدرك أن الصعوبات التقنية قد تحدث قبل أو أثناء جلسات الرعاية الصحية عن بعد ولا يمكن بدء موعدي أو إنهائه على النحو المنشود.

أدرك أنه يمكن الاحتفاظ بسجلاتي الطبية الخاصة بالرعاية الصحية عن بعد لمزيد من التقييم والتحليل والتوثيق، وفي كل ذلك، ستظل معلوماتي خاصة.

أدرك أن التطبيب عن بعد قد يتضمن التواصل الإلكتروني لمعلوماتي الطبية الشخصية مع الممارسين الطبيين الآخرين الذين قد يتواجدون في مناطق أخرى، بما في ذلك خارج الولاية.

أدرك أنني قد أتوقع الفوائد المتوقعة من استخدام التطبيب عن بعد في رعايتي، ولكن لا يمكن ضمان أو ضمان أي نتائج.

أدرك أن الأفراد بخلاف فريق الرعاية السريرية أو مقدمي الخدمات الاستشارية قد يكونون حاضرين أيضًا ويمكنهم الوصول إلى معلوماتي الخاصة بجلسة الرعاية الصحية عن بعد/التطبيب عن بعد. وذلك حتى يتمكنوا من تشغيل أو إصلاح أجهزة الفيديو أو الصوت المستخدمة. سيلتزم هؤلاء الأشخاص بسياسات الخصوصية والأمان المعمول بها.

"غير محددة" أسمح بموجب هذا لخدمات الرعاية الصحية باستخدام منصة ممارسة الرعاية الصحية عن بعد للاتصالات لتقييم واختبار وتشخيص حالتي الطبية.

"غير محددة" لقد قرأت وفهمت المعلومات المقدمة أعلاه فيما يتعلق بالتطبيب عن بعد، وناقشتها مع طبيبي أو المساعدين الذين قد يتم تعيينهم، وتمت الإجابة على جميع أسئلتي بما يرضيني. أمنح بموجب هذا موافقتي المستنيرة على استخدام التطبيب عن بعد في رعايتي الطبية. أدرك أن هذه الموافقة المستنيرة ستصبح جزءًا من سجلي الطبي.